Intakeformulier-masterplan-b

Intakeformulier

De intake bestaat uit die onderdelen en vragen, welke belangrijk zijn om uiteindelijk jouw nieuwe persoonlijke voorbeelddagmenu op te kunnen stellen.

Eigen Gegevens

Volledige Naam*

E-mail (graag zelfde als 12 weekse e-mail)*

Jouw nieuwe leefstijl

Ben je al op je gewenste streefgewicht?

Ja, ik hoef niet meer af te vallen

Nee, ik wil nog verder afvallen

Wat is het kcal budget waar je je op dit moment aan probeert te houden?*

Hoeveel ben je de afgelopen 2 weken met dat kcal budget afgevallen?*

Persoonlijk doel

Wat wil je uit het Masterplan halen?*

Voeding

Wat zijn voor jou nog steeds je grote uitdagingen?*

Heb je een voedselallergie?

Ja

Nee

Zo ja, welke allergie?

Lactose-intolerantie of overgevoeligheid

Glutenintolerantie (Coeliakie) of overgevoeligheid

Iets anders, namelijk...

Zo ja, welke ander?

Eventuele bijzonderheden

Maand cadeau

Je krijgt van ons een maand extra cadeau in je masterplan indien wij een voor en na foto van jou mogen posten en je deze zelf ook deelt op je kanalen. Dit zal toekomstige klanten motiveren om ook voorgoed van hun kilo's af te komen.

Mogen we van jou een voor-na foto posten op social media met jouw verhaal?

Ja

Nee

INTAKEFORMULIER